sell_off (sell_off) wrote,
sell_off
sell_off

Categories:

Эпидемию COVID-19 побеждают страны, использующие принципы «мобилизационной» модели доктора Н.Семашко

Эпидемию COVID-19 побеждают страны, использующие принципы «мобилизационной» модели доктора Н.Семашко




Дебют пандемии короновируса разделил системы здравоохранения развитых стран на две группы.  Первая группа - развитые страны Юго-Восточной Азии , прежде всего Южная Корея и Япония. Действуя энергично и на опережение, они  сделали массовым и общедоступным тестирование на вирус, запустили машину санитарной пропаганды, обеспечили  активное выявление инфицированных и тех, кто был с ними в контакте, обеспечив их социальную защиту - тем самым ограничив масштаб социальной изоляции и карантина. При этом их резервы стационарной помощи оказались достаточны, чтобы избежать апокалипсиса в больницах, добиться низкой летальности и не создать значимых помех для лечения остальных больных.

Вторая группа (типичный пример - Италия и Испания) - значительная часть стран Европы и США. С одной стороны, они запоздали с массовым тестированием и отказались от активного выявления заболевших и контактов. С другой стороны - до последнего успокаивали население вместо того, чтобы мобилизовать его на тотальную войну с новым врагом  человечества, прикрывая свою пассивность первобытной концепцией "иммунитета стада". В результате массового заражения населения их стационары оказались переполнены больными, требующими искусственной вентиляции лёгких. Поэтому многократно завышенная, по сравнению со странами первой группы, летальность от короновируса в европейских странах и США тянет за собой рост смертности от «обычных» болезней. Распространение инфекции потребовало в этих странах беспрецедентных мер, которые ограничивают права граждан и уничтожают экономику.


Источники:
https://gisanddata.maps.arcgis.com/apps/opsdashboard/index.html#/bda7594740fd40299423467b48e9ecf6 Дата обращения: 30.03.2020
https://www.who.int/data/gho/data/indicators/indicator-details/GHO/hospital-beds-(per-10-000-population) Дата обращения: 30.03.2020

Важно отметить, что до пандемии COVID-19 здравоохранение всех этих стран считалось образцовым. Испания, Италия, Япония и Южная Корея занимают соответственно 3, 4, 5 и 7 места в мировом рейтинге эффективности рейтинга The Most Efficient Health Care агентства Bloomberg (2018). Почему такие разные результаты?

Очевидно, важен фактор культуры. Южная Корея и Япония – страны с сохранившимся традиционным обществом, нормы которого полезны для защиты от инфекции: большая дистанция коммуникации между людьми и сведение к минимуму телесных контактов. Высокий риск инфекций и регулярные эпидемии в этих странах сформировали культ гигиены тела, регулярное протирание рук разовыми салфетками и использование масок там, где нельзя контролировать дистанцию между людьми. Напротив, в Италии, Испании, других европейских странах и в США, где санитарная настороженность населения низка, традиционное общество сдано в архив истории, а короткая коммуникационная дистанция и рукопожатия являются нормой - идеальные условия для заражения.

Однако более важными представляются различия в организации здравоохранения. Из-за высокого риска войны, землетрясений и других природных катастроф здравоохранение Японии и Южной Кореи походит на «мобилизационную» систему, созданную в 20-30 годах 20 века доктором Николаем Семашко в истерзанной войнами и эпидемиями России. Ключевые характеристики этой модели - доминирование госпиталей над амбулаториями, централизация управления здравоохранением и ведущая роль полиции в борьбе с эпидемиями.

Напротив, европейские страны и США привыкли к миру на своей территории и давно не сталкивались с масштабными эпидемиями опасных инфекций. Поэтому американское и европейское здравоохранение во многом утратило способность к мобилизации. Его управление децентрализовано (делегировано провинциям и муниципалитетам), стационары вытесняются "стационарзамещающими" амбулаторными технологиями и поэтому даже в "мирное" время  работают с перегрузкой, а власти не готовы привлекать полицию для борьбы с эпидемиями.

В результате европейцы и американцы оказались беззащитны перед эпидемией и несут колоссальные жертвы, а японцы и корейцы быстро мобилизовали ресурсы для предотвращения массового заражения населения и оказания ему помощи.

Итак, первая особенность модели доктора Николая Семашко – ведущая роль госпиталей. Причина проста: амбулаторное лечение множества инфекционных больных и раненых невозможно, быстро создать госпитали нельзя, а огромная территория России ограничивает маневр потоками пациентов. Поэтому плотность госпитальных коек в Советском Союзе многократно превышала этот показатель в европейских странах – по данным Росгосстата  в 1990 году это было 137 коек на 10 000 человек населения (сегодня -80 коек).

Сегодня в Японии «советская» плотность госпитальных коек - 135 коек на 10 000 человек, а в Южной Корее - лишь немногим ниже (115 коек). Близкий показатель сегодня лишь у Белоруссии, которая в отличие от России и других стран бывшего Советского Союза сохранила модель Семашко – 110 коек.

Как и СССР, риск войны, эпидемий и катастроф вынуждает Японию и Южную  Корею содержать колоссальные, по американским и европейским меркам резервы госпитальной помощи, стараясь выжать из них максимум пользы – например, с помощью медицинского туризма и для улучшения обслуживания пожилых пациентов, которых в условиях госпиталя можно быстрее, эффективнее и комфортнее обследовать и корректировать лечение, чем гонять их по поликлиникам. В результате немыслимо огромный, с точки зрения российских "оптимизаторов", ресурс госпитальных коек не мешает системам здравоохранения Южной Корее и Японии опережать по экономической эффективности большинство развитых стран.

Напротив, обеспеченность госпиталями Италии (34 койки), Испании (30 коек), других европейских стран и США (29 коек) многократно ниже, чем в Японии и Южной Корее. Поэтому сегодня эти страны оказались без резервов – и платят за это множеством погибших. Из европейских стран пока лучше борется с COVID-19 Германия – европейский «чемпион» по плотности госпитальных коек 83 койки на 10 000 человек. Поэтому сегодня Германия помогает своим менее предусмотрительным партнерам по Евросоюзу, госпитализируя их пациентов.

Вторая черта советской модели - централизация управления и личной ответственности руководителей. С одной стороны, война или ликвидация  любой катастрофы всегда требует единоначалия, а дефицит ресурсов - централизации их распределения. С другой стороны, общественное здравоохранение как институт изначально появилось для борьбы с эпидемиями, которая требует тесной интеграции санитарных мер и медицинской помощи. Поэтому министерство здравоохранения СССР несло прямую ответственность за санитарный контроль и оказание медицинской помощи всему населению.оэтому министерство здравоохранения СССР отвечало как за санитарно-противоэпидемический контроль, так и за организацию помощи, которую обеспечивала административная вертикаль главных специалистов. Располагая широкими полномочиями, главные специалисты держали под контролем и отвечали за все аспекты организации помощи по «своему» виду – начиная от подготовки специалистов, строительства больниц и приобретения оборудования, и заканчивая разбором летальных исходов.

Благодаря такой организации советская система быстро мобилизовала и экономно расходовала ресурсы, демонстрируя высокую эффективность, особенно в медицине катастроф и борьбе с эпидемиями. Например, в период второй мировой войны СССР вернул в строй больше раненых, чем нацистская Германия (72% против 50%). В 1958 году главный санитарный врач Советского Союза Виктор Жданов разработал успешную программу глобальной ликвидации оспы – болезни, которая только в 20 веке унесла больше жизней, чем обе мировые войны.

Точно также сегодня министерства здравоохранения Южной Кореи и Японии несут ответственность как за санитарно-противоэпидемический контроль, так и организацию медицинской помощи по всей территории этих стран. Отсюда быстрая реакция, согласованность действий и личная ответственность руководителей, позволившая остановить заражение населения и вовремя оказать помощь пострадавшим. Уровень их централизации даже выше, чем в СССР- они также отвечают за социальную защиту, без которой эффективная борьба с эпидемией невозможна. Нельзя требовать самоизоляции, не обеспечив людей минимально необходимым. Нельзя защитить от заражения стариков, если не гарантировать им доставку продуктов и социальное такси.

Напротив, в Италии, Испании, других европейских стран и США мы видим децентрализованные системы. Центральные органы управления здравоохранением этих стран преимущественно отвечают за политику и надзор, а ответственность за организацию и финансирование помощи, санитарный надзор обычно делегирована власти провинций (штатов) и муниципалитетов. В чем риски этой децентрализации? Во-первых, размывание личной ответственности руководителей центра и провинций. Во-вторых, в случае дефицита оборудования и материалов регионы конкурируют друг с другом в закупках и переманивают медработников (" Каждый за себя"). В-третьих, это проигрыш в скорости реакции, координации усилий и мобилизации ресурсов. Пример - реакция на эпидемию коронавируса итальянских областей Ломбардии и Венето. Пока в Ломбардии работали школы, люди ходили в рестораны и магазины, а тесты делали лишь заболевшим – в Венето населению был рекомендован режим самоизоляции, закрылись магазины и школы, начались массовые тесты. Результат – замедление эпидемии в Венето и катастрофа в Ломбардии.

Третья особенность советской модели – ведущая роль полиции и спецслужб, которые СССР использовал для обеспечения карантина и активного поиска и изоляции заболевших и тех, кто с ними контактировал. Опыт СССР доказал, что в борьбе с опасными заразными болезнями полиция важнее медицинской помощи. Покажем это на примере ликвидации вспышки оспы в Москве в 1959 году, когда после смерти заразившегося оспой туриста КГБ и полиция в кратчайшие сроки нашли и изолировали 19 заболевших и более 9000 тех, кто находился с ними в контакте. В результате вспышка оспы в огромном мегаполисе заняла 19 дней, заболело оспой лишь 45 человек, из которых скончались трое. Москва не превратилась в кладбище благодаря не врачам, а сотрудникам милиции и КГБ, которые имели заранее отработанные планы действий на подобную ситуацию.

Нетрудно увидеть советские полицейские черты в действиях Южной Кореи и Японии, где эпидемия было остановлена не госпиталями, а быстрым поиском и изоляцией всех цепочек контактов с высоким риском заражения. Напротив, в европейских странах и в США мы видим затягивание со временем карантина и нежелание власти использовать полицию. В результате власти этих стран вынуждены убеждать себя и свое население в пользе первобытной концепции «иммунитета стада», не располагая для этого достаточными резервами стационарной помощи - то есть заведомо планируя большое число жертв. Закономерный результат – катастрофа, которую мы все наблюдаем.

Что в России? С одной стороны, копируя опыт европейцев и американцев, Россия все постсоветские годы увлеченно «оптимизировала» коечный фонд. Сегодня по данным ВОЗ у нас 82 койки на 10 тысяч человек - больше, чем в Италии и Испании. Однако по оснащенности и организации работы большинство наших больниц проигрывает испанским и итальянским больницам. По сравнению с Россией Италия и Испания - компактные страны с высокой плотностью населения и с небольшими расстояниями между городами, а в нашей стране коечный фонд рассеян на огромной территории. С учетом этих обстоятельств наши 82 койки – возможно, меньше, чем 34 итальянские койки.

С другой стороны, организация помощи в нашей стране по-европейски делегированы регионам, Роспотребнадзор не подчинен Минздраву, а советская вертикаль штатных главных специалистов демонтирована. На смену им пришли нештатные главные специалисты, указания которых носят рекомендательный характер, а организацией помощи (и соответственно, подготовке своих служб к эпидемии) они вынуждены заниматься ровно столько, сколько им позволяет занятость на основном месте работы.

Наконец, судя по доступной информации, перед полицией и спецслужбами пока не стоит задача активного выявления и изоляции контактов. В результате, мы двигаемся в сторону провалившейся в Европе и США концепции «стадного иммунитета», не располагая для этого достаточными резервами стационарной помощи.

Что нужно  делать?

Централизация управления здравоохранением. Минздрав должен превратиться в штаб отрасли, который несет ответственность за организацию и доступность помощи по всей стране, располагая для этого всей полнотой властных полномочий. Первый шаг - восстановить советский институт штатных главных специалистов, начав с инфекционистов и реаниматологов: начиная от Минздрава и заканчивая районом или городом. Нужно дать им все необходимые властные полномочия для мобилизации и распоряжения всеми ресурсами на их территориях. На повестке дня создание административной вертикали Минздрава с его отделениям в регионах - как это сделано в Японии.

Выделение из Роспотребнадзора санитарно-противоэпидемического контроля и его передача Минздраву - как это было в СССР.

Запустить массовое бесплатное (за счет ОМС) тестирование населения на вирус без медицинских показаний, максимально упростив сертификацию тест-систем и используя для этого как государственные, так и частные клиники и лаборатории.

Реквизиция с оплатой по справедливым рыночным ценам у дилеров критически важных видов медицинского оборудования, расходных материалов и медикаментов, их централизованное распределение между регионами и лечебными учреждениями в зависимости от оперативной ситуации с заболеваемостью. В ближайшие месяцы купить что-то на мировом рынке невозможно (он пуст), можно лишь распределять то, что фактически уже есть в стране.

Централизованно обеспечивать медицинских работников средствами защиты, на период  эпидемии увеличить их зарплаты не на проценты, а в разы, а семьям тех, кто погибнет, выполняя врачебный долг, гарантировать выплату денежных компенсаций и пенсий аналогично тем, что получают семьи офицеров, погибших в бою. Только в этом случае общество вправе рассчитывать на их самоотверженность.

Реализация этих мер – не что иное, как начало системной реформы здравоохранения, которую нужно начинать уже в период эпидемии.

Мировая практика и опыт пандемии короновирусной инфекции показывает, что нужно отказаться от европейских и американских подходов к управлению здравоохранению . Однако нужно не возвращаться назад к советской модели, а идти вперед - обратившись к успешному опыту развитых стран Юго-Восточной Азии. В отличие от России они смогли осуществить талантливый синтез рыночных механизмов, частного бизнеса и наиболее эффективных организационных советских решений.

Враг у ворот, он уже убивает наших людей, уничтожает нашу экономику и разрушает наше общество. Для победы над ним необходим отказ от пассивной тактики стада и ведение тотальной войны, которая требует концентрации всех сил и ресурсов, формирования резервов, упреждающих действий, единоначалие и прямая личная ответственность всей вертикали руководителей. Это и есть нехитрые рецепты победы над любой эпидемией, завещанные Николаем Семашко.

Статья написана совместно с профессором Владимиром Гришиным


Источник


https://rvs.livejournal.com/3194923.html




Subscribe
Buy for 30 tokens
Buy promo for minimal price.
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 2 comments